李春霖教授：预防关口前移、诊疗分期分层，精准防控骨质疏松症

2021-04-09

转自《国际糖尿病》

编者按：随着年龄的增长，中老年人骨量丢失的趋势不可逆转；但及早干预高危人群，骨质疏松及脆性骨折可以得到有效的预防！在11月7日北京医学奖励基金会老年医学专业委员会成立大会上，解放军总医院/国家老年疾病临床医学研究中心的李春霖教授以“骨质疏松症分期诊断及分层治疗策略的思考”进行了具有创新性和建设性的报告，提出应建立骨质疏松症的三级防治体系，将预防关口前移；并建议依据发生骨折的风险进行骨质疏松的分期诊断和分层治疗，这对我国骨质疏松的综合防控具有重要意义。《国际糖尿病》现整理其精粹，供读者参阅！

李春霖教授

分析现状：骨量丢失不可逆转，低骨量发生率随增龄节节攀高

骨量在30~35岁达到峰值，进入中老年后开始悄悄流失。女性每年骨量的丢失速率约为0.2%~0.5%，绝经期达2%~3%，进入老年后为1%~2%。中老年男性每年会流失0.5%~1%的骨量。随增龄发生的骨量丢失是正常的老化过程，但如果丢失过多，就会出现低骨量和骨质疏松，成为一种疾病。2018年，国家卫生健康委正式发布中国骨质疏松症流行病学调查结果，40~49岁人群有32.9%为低骨量，≥50岁人群低骨量的发生率高达46.4%^[1,2]。

低骨量不仅是骨质疏松的高风险人群，也是骨折发生的主要人群。老年人一旦发生骨折，致残和致死率明显增加，导致生活质量和预期寿命的降低，同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担。我国社会老龄化日趋严重，如何减少骨质疏松及其骨折是摆在我们面前的一项急迫任务。借鉴其他慢病如糖尿病的成功管理经验，骨质疏松的防治应该建立完善的三级防控体系，将干预关口前移。低骨量不仅是骨质疏松的高风险人群，也是骨折的主要人群。在临床实际工作中，我们应该关注能够被发现并可以进行有效干预的低骨量人群。

深入剖析：低骨量与骨质疏松、脆性骨折环环相扣

依据双能X线测定的中轴骨骨密度，T值≥-1.0为正常骨量、 -2.5<T值<-1.0为低骨量，T值≤-2.5为骨质疏松^[3]。低骨量与骨质疏松是一个渐进的过程，随着年龄的增长，有相当一部分低骨量会进展为骨质疏松。一项发表于新英格兰杂志的对绝经后妇女随访10年的研究显示，低骨量人群有32.5%进展为骨质疏松，骨折的发生率为2.4%^[4]。作者进一步将基线状态下的低骨量人群分为轻度低骨量（T值：-1.01~-1.49）、中度低骨量（T值：-1.51~-1.99）和重度低骨量（T值：-2.00~-2.49），观察随访10年后骨质疏松的累计发生率，结果见图1。重度低骨量人群10年后有70%进展为骨质疏松。作者建议对重度低骨量人群，应当像骨质疏松患者一样，每年检查骨密度；对轻度和中度低骨量人群，建议3~5年检查一次骨密度。

图1. 随访10年基线不同低骨量人群骨质疏松的累积发生率

骨强度与骨密度密切相关。当骨量丢失超过一定范围（包括低骨量及骨质疏松），就会大大增加脆性骨折的发生风险。骨量越低，骨折风险越大。也就是说，骨质疏松患者骨折的患病率更高。但由于低骨量人群基数巨大，所以低骨量成为发生骨折绝对人数最多的群体^[5-6]。见图2。

图2. 骨量减少人群发生脆性骨折的绝对人数最多

关口前移：基于预防为先理念进行骨质疏松的分期诊断

在原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）中，骨质疏松症的诊断标准为符合以下三条之一者：髋部或椎体脆性骨折；DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度T值≤-2.5；骨密度测量符合低骨量（-2.5<T值<-1.0）及肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折^[3]。

2020年AACE《绝经后骨质疏松症诊疗指南》拓宽了骨质疏松症的诊断范围，-2.5<T值<-1.0及FRAX为高骨折风险也可以诊断骨质疏松症。该指南的另一个亮点是，明确提出一旦诊断骨质疏松症，就是骨折的高风险或极高骨折风险人群。具体判断标准是：极高骨折风险：12个月内发生脆性骨折者；接受抗骨质疏松治疗期间新发骨折者；多发性骨折者；使用可导致骨骼损伤的药物时发生骨折（例如长期使用糖皮质激素）；骨密度检查，有效部位T值极低者（例如<-3.0）；高跌倒风险或有过跌倒后创伤史者；骨折风险评估类工具（例如FRAX^®）的计算骨折风险极高者^[7]。高骨折风险：仅确诊为骨质疏松症但不存在极高骨折风险的患者；该指南进一步提出，可以根据骨折的风险启用不同强度的抗骨松药物。但是，在实际工作中，FRAX计算较为耗时且相对繁琐，所得结果也明显低估国人发生骨折的风险。虽有学者研究可以采用一些方法进行校正，但实际应用较为受限。

迄今为止，还没有任何指南、共识或专业学术团队明确骨折的低、中风险人群，基层临床医师在给患者诊断骨质疏松后较难决策下一步启用的具体治疗方案，更缺乏针对不同骨折风险人群应该使用的操作性强的分层药物治疗策略。我们是否可以借鉴其他慢病管理中的诊疗模式，将骨质疏松症进行分期诊断，并将各类不同骨折的风险人群纳入到诊断中，便于进行精准分层治疗呢？基于此想法，提出了基于骨折危险分层的骨质疏松分期诊断建议，见表1，供大家讨论。

表1. 基于骨折危险分层的骨质疏松分期诊断建议

防患于未然：依据骨折风险进行骨质疏松分层治疗，建立三级防治体系

我国现有的《原发性骨质疏松诊疗指南》推荐骨质疏松的二级预防策略：初级预防是指具有骨质疏松危险因素者，防止或延缓发展为骨质疏松，避免发生第一次骨折；二级预防指已有骨质疏松或脆性骨折者，避免发生骨折或再次骨折^[3]。基于成功的慢病（如糖尿病）管理理念，三级防治体系对预防慢病的发生、减少发生慢病后的严重并发症具有重要作用。四“早”理念已经深入人心：早发现、早诊断、早治疗、早获益。这些成功的经验可否用于慢性骨代谢疾病骨质疏松的综合防控呢？搭建骨质疏松的三级防治体系或将可行。

一级预防：针对发生骨质疏松的风险人群，采用有效的干预方法，减少骨量进一步丢失

目标人群：具有骨质疏松的危险因素，或骨密度T值在-1.0~-1.99者（老年女性10年骨松风险5%~24%）。

干预方法：①生活方式调整：富含钙的饮食；规律有氧、负重、平衡和抗阻训练；戒烟；限酒；避免过量饮用咖啡和碳酸饮料；尽量少用或避免影响骨代谢的药物；预防跌倒。②补钙：建议患者可通过日常饮食摄入足量的钙，推荐≥50岁女性钙的摄入总量（包括饮食和补充剂）为1200 mg/天。③维生素D：日晒或补充Vit D制剂1000~2000 IU/天，使血清25-(OH)D水平维持在30~50 ng/ml。④控制风险因素。每3~5年监测骨密度。

二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防治骨质疏松、跌倒及骨折

目标人群：骨密度T值在-2.0~-3.0的人群。

治疗方法：基础治疗（健康生活方式+钙+普通维生素 D+控制风险因素）；预防跌倒；每年监测骨密度。补充活性维生素D、维生素K；根据需要使用抗骨质疏松药物如绝经激素补充或替代、SERMs、降钙素、双膦酸盐等。

三级预防：治疗骨质疏松，预防跌倒和骨折；骨折后康复，减少伤残和早亡

目标人群：骨密度T值<-3.0，或有脆性椎体或髋部骨折的人群。

治疗策略：在二级预防治疗的基础上，优先考虑使用强效抗骨质疏松药物如地舒单抗、特立帕肽、唑来膦酸等。骨折后予以及时手术治疗和积极康复。

临床实践中，建议依据患者发生骨折的危险分层进行起始药物的选择：

低及中度骨折风险的初始治疗：活性维生素D、维生素K；绝经激素补充或替代、SERMs、降钙素（伴有疼痛或骨折后的骨质疏松患者）、阿仑膦酸、伊班膦酸等；
高骨折风险初始治疗：阿仑膦酸、地舒单抗、唑来膦酸
口服双膦酸盐不耐受/极高骨折风险初始治疗：地舒单抗、特立帕肽（多发椎体骨折）、唑来膦酸。

需要强调的是，所有的抗骨质疏松药物治疗，都必须是在健康生活方式+钙+普通维生素D+控制风险因素的基础上进行的。

结语

尽管骨量减少不可逆转，但是骨量减少的速度可以控制，骨质疏松及脆性骨折也可以预防！通过搭建骨质疏松的三级防治体系，实现预防关口前移、诊疗分期分层，可以精准防控骨质疏松，减少骨质疏松导致的伤残和早亡。

参考文献

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1. 国家卫生健康委员会官网.ht://ww. nhfpc .gov.cn/zhuz/xwftb/201810/d816a5c72f6b45e399a1e72 14642cd47.shtml.

2. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413-444.

3. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2017(5).

4. Margaret L Gourlay et al. N Engl J Med 2012;366:225-33

5. WHO Study Group，1994 WHO technical Report Series No843，Geneva : WHO，1994. 1-129.

6. Khosla S, Melton LJ. Osteopenia N Engl J Med 356:2293-2300, 2007.

7. Camacho PM,et al.Endocr Pract. 2020;26(Suppl1): 1-46.

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